הפרעות נוירוגניות אצל מבוגרים

 

אפזיה (הגדרה): 2

חשיבות חקר האפזיה: 2

שכיחות: 2

הגדרות אפזיה: 2

Darley (1982)- 2

Damasio (1981)- 2

Chapey (1981)- 2

מהי שפה?. 3

ערוצי שפה: 3

מישורי שפה: 3

יכולות פסיכולינגיווסטיות נוספות: 3

אפזיה- הרחבה על פי Sarno. 3

אבחנה מבדלת: 3


הפרעות נוירוגניות אצל מבוגרים

(*מבוגרים- גיל 18 ומעלה)

אפזיה (הגדרה):

 

צפייה בסרט: יהודית, חולב באפזיה רצפטיבית תוצג בהמשך (עמ' 21)

 

חשיבות חקר האפזיה:

קלינית- שינוי דמוגרפי- מחלות הקשורות לגיל המבוגר. מצריך שירותים לגיל המבוגר.

מדעית- חקירת הקשר בין מוח ושפה

 

שכיחות:

 

הגדרות אפזיה:

Darley (1982)-

הפרעה ביכולת לפענח וליצר סימבולים שפתיים כתוצאה מנזק מוחי.

זוהי הגדרה לא טיפולוגית- אפזיה היא הפרעה אחידה (אין קטגוריות בתוכה) וההבדל בין החולים מתבסס על דרגות חומרה של המחלה.

Damasio (1981)-

הפרעה באחד או יותר מהאספקטים של: הבנת שפה, יצירת שפה וביטוי, כאשר ההרעה היא תוצאה של נזק נרכש למערכת העצבים המרכזית.

זוהי הגדרה טיפולוגית- מסווגת.

לפי השקפה זו יש סוגים שונים של אפזיות ולא אחת ויחידה.

Chapey (1981)-

הגדרות קוגנטיביות- יוצרת קשר בין הקוגניציה לשפה.

הפרעה נרכשת בשפה ובתהליכים הקוגנטיביים שבבסיס השפה.

 


מהי שפה?

השפה היא סוג של קוד אשר צורותיו קשורים למשמעות.

היכולת הלשונית- תכונה מובהקת של המין האנושי משותפת לכל בני המין האנושי וייחודית לו במהותה.

להבין מהי שפה פירושו להבין מהי חשיבה אנושית או להבין את עצמנו.

ערוצי שפה:

ראשוניים: הבנה והבעה

משניים: קריאה וכתיבה

ערוצי השפה מושפעים אחד מהשני למשל: הבנה וקריאה הולכים ביחד והבעה וכתיבה הולכים ביחד. לרוב הערוצים המשניים נפגעים יותר מהערוצים הראשוניים אצל חולי אפזיה.

מישורי שפה:

פונולוגיה, מורפולוגיה, תחביר, סמנטיקה, פרגמטיקה

יכולות פסיכולינגיווסטיות נוספות:

יכולות אלה קריטיות להבנתנו את החולה ולהערכתו

אפזיה- הרחבה על פי Sarno

הפרעה בתהליך המורכב של הבנה ויצירה של מסרים ורבליים, שנובעת מנזק חדש נרכש למערכת העצבים המרכזית.

האפזיה עלולה לפגוע בהבנה של השפה המדוברת או הכתובה או שינהם.

עלולה לפגוע ביכולת לייצר שפה מדוברת או כתובה או שניהם.

עלולה לפגוע ביכולת הבנה ויצירה של סימנים ויזו-מוטוריים (שפת הסימנים).

אבחנה מבדלת:


האפזי

מפיק דיבור אשר לא תואם חוקים דקדוקיים של שפתו. דיבורו כולל שגיאות של השמטות מילים, בחירה לא מוצלחת של מילים, הפרעה בקשרים וביחסים בין מילים.

מבט היסטורי

 

התקופה הראשונה: הלוקליסטים

 

התקופה השנייה: הריאקציה, וההוליסטים

 

התקופה השלישית

בשנות ה70 של המאה ה20 היתה פריצת דרך בתחום האפזיה בזכות כל ההדמיות והתפתח מרכז שחזר לתאוריות לוקליסטיות.

 

התקופה הרביעית

בימינו, פסיכולינגוויסטים, נוירו-לינוויסטיים וחוקרים מתחום ההפרעות בתקשורת פתחו מודלים שפתיים. (ההפרעות בתקשורת היחידים שטיפלו בפגועים).

בזכות FMRI- כלי מחקרי אפשר להסתכל על המוח בזמן אמת בפעולה! כך ובדרכים אחרות אפשר להסתכל על המוח בזמן פעילות וכך החקר בתחום התרחב.

 

 

 

 

 

 

 


הגורמים לאפזיה:

5 קבוצות של נזקים עלולות לגרום לאפזיה:

  1. הפרעות וסקולריות.
  2. טראומה- חבלות ראש
  3. גידולים
  4. זיהומים
  5. הפרעות דגנרטיביות, כמו MS (טרשת נפוצה)

הפרעות וסקולריות

 

מחלות סרברו-וסקולוריות

מחלות הנובעות מהרפעות בזרימת הדם, שהן תוצאה משינויים בשלמות כלי הדם ו/או שינויים בלחץ הדם ו/או סיבוכים הנובעים מהם.

 

הגדרות:

Anoxia- חוסר בחמצן

Ischemia- חוסר בזרימת דם

Intracranial- הסטרוקטורות בתוך הגולגולת (דורה, ארכנואיד, מוח).

 

גורמי סיכון לCVA

  1. לחץ דם
    1. לחץ דם גבוה- גורם הסיכון הגדול ביותר.
    2. מעלה את הסיכון לשטפי דם
    3. קירות כלי הדם מועדים יותר להתעבות ולהפרעה חסימתית
  2. עישון
    1. תורם לארטריוסלרוזיס- מחלה של דופן כלי הדם.
    2. מאיץ יצירת קרישי דם
    3. מגביר את קצב פעילות הלב
    4. מעלה את לחץ הדם
  3. מחלות לב
    1. פרפור חדרים או עליות יכול לגרום להיווצרות קרישי דם
  4. TIA- Transient ischemic attack
    1. Stroke קטנים
    2. הפחתה זמנית בזרימת דם
    3. איתות אזהרה לקראת CVA
  5. סכרת
  6. רמות גבוהות של כולסטרול וחומצות שומניות בדם

 

שכיחויות CVA: 2,100 אשפוזים בחודשיים! 15,000 מקרים חדשים בשנה! שכיחות גבוהה יותר מהתקפי לב!

הסוגים השונים של תאונות ווסקולריות: (CVA)

  1. תרומבוזה- חסימה של כלי דם. נוצרת מתפיחה וצמיחה מתוך דופן כלי הדם: שקיעת סידן או משהו בסגנון.

אחראית ל2/3 מהמחלות הוסקולריות, למרות שפעם חשבו שהיא אחראית ליותר מכך.

חוסר הגעת הדם למוח גורמת לנזק: infarct. .

סוגים שונים של תאונות ווסקולריות שעלולות להביא לתרומבוזה:

    1. ארתריוסקלרוזיס- הפרעה בדופן כלי הדם
    2. ארטריטיס- דלקת פרקים
    3. לקומיה
    4. מחלות לבביות

תרומבוזה פוגעת בכלי דם גדולים יחסית.

 

  1. אמבוליה- תסחיף. גם כאן נוצרת חסימה של כלי דם, אך הפעם על ידי חומר שזורם במערכת הדם, וכאשר הוא מגיע לכלי דם קטן מדי הוא חוסם אותו. (בטרומבוזה יש חסימה מקומית שגדלה לעומת זאת).

בעבר חשבו שכל התסחיפים, מקורם מהלב, אך עם מחקרים על העורקים הקרוטידים גילו שמקורם גם מהטרומבוזה שהתנתקה או חלק מגידול או בועית של אויר, גושים סידניים, מסות של בקטריות.

שכיח אחרי ניתוחים- סכנה גבוהה יותר לאמבוליות ולכן אנשים אחרי ניתוח מתבקשים לנוע ולהזיז את הגוף כמה שיותר. (מכאן שניתוחי לב יכולים לגרום גם הם לפגיעה מוחית).

האמבוליה פוגעת בכלי דם קטנים יותר

חולה שהגיע בחלון של 3 שעות מהופעת הCVA אפשר להמיס את הקריש לפני נזק infarct. זאת על ידי תרופה שנקראת TPA שניתנת לחולים שעברו אירוע מוחי כתוצאה מטרומבוזה או אמבוליה אם הגיעו מספיק מוקדם. לחולים שמגיעים יותר מאוחר נותנים טיפול שמרני יותר: תרופות, עירוי וכו'.

חלק מהטיפול השמרני הוא מתן אספירין- תרופה המדללת את הדם ומונעת הווצרות קרישי דם.

 

  1. שטף דם-
    1. לחץ דם גבוה- גורם
    2. פריצה של אנוריזמה- חולשה בדופן כלי הדם, מה שגורם להתפרצות דם על ידי בליטה של כלי הדם ß קרע בכלי הדם ß פיצוץ.

יש אנשים עם אנוריזמה במוח, וכאלה עם אנוריזמה במקום אחר, כמו בטן.

    1. מלפורמציה a-v- הסתבכות כלי דם- בין עורק ווריד וכשיש שינויי גדילה או שזרימת הדם מתגברת- נוצר שם שטף דם. יש גם ילדים עם a-v מלפורמישן שהתפרץ וגרם לשטף דם.
    2. יכול להופיע גם בגילאים צעירים, כתוצאה מטראומה לדופן כלי הדם.
    3. בעקבות שטף הדם, נוצר גוש של דם שיוצר לחץ על האזור בו התפרץ הדם וצריך לנקז במהירות ולתת חומרים שעושים את הדם צמיג יותר. לכן אדם שמגיע עם נזקים נוירולוגיים נשלח מיד לעשות CT כדי לזהות אם יש שטפי דם או גידול שלוחץ או חוסר זרימת דם (טרומבוזה/אמבוליה) כדי לדעת מה לעשות: לתת מדללי דם או לתת גורמים "מצמיגים".

 

באיסכמים (תרומבוזה ואמבוליה) ההחלמה מהירה יותר בהתחלה לעומת שטף דם- החלמה איטית יותר ושיפור בהמשך.

 

 

The Pathophysiology of Strok

 

2. טראומה- חבלות ראש

·        פגיעות ראש סגורות- הגולגולת נשארת שלמה ללא חדירה אליה. כתוצאה ממכה למשל.

·        פגיעות ראש פתוחות- ירייה למשל, עלולה לגרום לפתיחת גולגולת.

·        מעורבות חלקים נרחבים במוח- בטראומות רואים פגיעות הרבה יותר מפושטות מאשר ממוקמות במקום ספציפי במוח. בגלל היות הפגיעה מפושטת, עלולות להיות משולבות הפרעות נוירולוגיות והתנהגותיות מאד מורכבות, כי חלקים נרחבים במוח נפגעו.

·        שילוב של אפזיה עם הפרעות ניאורו-בהביורליות

·        האקסונים נקרעים או נשברים (המעטפת שלהם) או מתעוותים ובהמשך משתקמים.

 

3. גידולים

מתפתחים בתהליך איטי לאט ולוחצים ועלולים לגרום לפגיעה באזור אחר במוח בגלל לחץ מקומי שדחק את המוח למקום אחר. לפעמים נמצא גם גידולים מאד ממוקמים שנותנים סימנים ממוקמים.

·        גידולים intra-cerebral- של רקמת המוח עצמה: [גליובלסטומות- GBM, אסטרוציטומות, מדולובלסטומות, אפנדימומות ].

·        גידולים של קרומי המוח- מנינגיומות- גידולים פחות מסוכנים עם פרוגנוזות טובות יותר. לעיתים ניתן להוציא את הגידולים האלה והאדם משתקם בקלות רבה יותר.

·        אצל ילדים רואים יותר גידולים של האונה האחורית.

·        אפזיה שכיחה יותר בגידולים intra-cerebral

·        אפקט המסה- משמעותי מאד בגידול. ככל שהוא גדול יותר הוא מזיק יותר כי לוחץ על יותר מקומות וחזק יותר, כך שגם מקום מרוחק מהגידול יכול להפגע. למשל: גידול באזור פרונטלי או פריטלי יכול לגרום ללחץ כלפי מטה על האונה הטמפורלית.

·        סימנים ראשונים- כלליים ולא תמיד ממוקמים כך שאפשר יהיה להבין שמדובר בגידול.

 

4. זיהומים

 

סיכום:

אפזיה- תוצאה של נזק מוחי

המיקום הנוירואנטומי ולא הגורם של הנזק יקבעו את הסימנים האפזיים. אפזיה מעוררת חשד לקיומה של פתולוגיה הקשורה באזורי השפה במוח.

מצבים פתולוגים שונים עלולים לגרום לסימנים אפזיים זהים.

נזק לאזורים לא שפתיים במוח יגרום להפרעות אפזיות קלות (אם בכלל) בסיכויים נמוכים יותר.

 

 

 

 

 

 

אבחנות עיקריות לסיווג אפזיה:

·        שטף- יש לבחון מה מידת שטף הדיבור של המטופל. מדובר גם על קצב.

·        חזרה- האם החולה יודע לחזור על מילים ומשפטים או לא. חשוב לשים לב שאין כאן עניין של "הכל או כלום". צריך לבדוק מה רמת החזרה- טובה / פחות טובה.

·        הבנה אודיטורית- בדיקה של רמת ההבנה של החולה. האם החזרה טובה יותר ממה שהוא מבין או הדיבור טוב ממנו או להיפך.

·        שפה כתובה- בדיקה קריאה וכתיבה.

כך אפשר לסווג את החולים.

 

·        סרט:

*        מוגבלת בקריאה, וכתיבה.

*        שטף הדיבור לא רציף.

*        בעיה בשליפת מילים: כשרצתה להגיד קריאה/כתיבה- אמרה "חשבון, כתיבה..." לא אופייני לאישה בת 65.

*        בתחילה- חוסר התבטאות: קושי בריכוז ובהמשך תהליך שיפור מהיר.

*        האירוע פתאומי

*        ההחלמה הייתה מהירה לדעת המטופלת, ויש בזה משהו

*        בעייה פרוזודית, האופיינית לסוג מסוים של חולים.

*        בעיית שיפוט- היא אופטימית מאד, ייתכן לא מציאותית.

*        אישיות פרה-מורבידית- חשוב לדעת מה האישיות של האדם לפני המחלה כדי לדעת אם יש שינוי.

 


מודל של ורניקה וגשוינד:

הנחה: ישנו אינפוט אודיטורי שעובר עיבוד באונה הטמפורלית באזור האחורי של ההמיספירה השמאלית.

ישנו עיבוד מושגי בכל מיני אזורים במוח. כדי להפיק המידע עובר דרך סיבי קישור לקורטקס הקדמי של ההמיספרה השמאלית- אזור ברוקה, שם נעשה עיבוד מוטורי של הפקה ונשלחת פקודה לשרירים להפיק את המילה.

 

מילה נשמעת ß עיבוד אודיטורי  ß הבנה ß העברה דרך סיבים ß אזור ברוקה לתכנון הפקה ß עיבוד מוטורי ß פלט ממשי

 

לא תמיד עובדים כל החלקים. לפעמים רק מרכיב העיבוד עובד בהבנה (אזור ורניקה) ומרכיב ההפקה עובד כאשר רוצים להפיק (אזור ברוקה). בנוסף, ניתן להפיק מילים בלי להבין את המשמעות שלהם. בקריאת מילה כתובה למשל יהיה עיבוד במישור הויזואלי (בקורטקס האוקסיפיטלי) ß המרה גרפו-פונמית באנגולר ג'יירוס ß מעבר לאזור ברוקה לצורך הפקה.

 

 

האפזיות נחלקות ל2: בהמשך נרחיב על כל סוג אפזיה

אפשר להוסיף עוד עמודה שמדברת על מידת הפגיעה בהבנה (סקאלה עם הרבה ערכי ביניים שהמרצה תדבר עליה בהמשך)

אפזיה שוטפת- החולה מדבר שוטף

אפזיה לא שוטפת- יש הפרעה בשטף הדיבור

ורניקה

ברוקה

קונדוקטיבית

טרנסקרוטיקלית

מוטורית

טרנסקורטיקלית

סנסורית

 

 

 

 

יכולת חזרה- קיימים סוגי אפזיה בהם הפגיעה בחזרה היא מינימלית וסוגי אפזיה בהם מידת הפגיעה בחזרה היא משמעותית.

סוג האפזיה

מידת ההפרעה בחזרה

טרנסקורטיקליות

(מוטוריות וסנסוריות)

אין קושי-

קושי קל

ברוקה

ורניקה

קונדוקטיבית

קושי בינוני- חמור

 

 

סרט על אילן:

 

סרט על סבאלה- אלי- שלא מדבר לעניין:

 

 

קיים ויכוח האם לסווג אפזים או לא לסווג אותם:

בעד סיווג אפזיה:

 

נגד סיווג אפזיה:

מדוע שונות רבה כל כך בין החולים

*        הבדלים באזורי הנזק

*        הבדלים בגורמים לנזק (TBI, cva וכו')

*        הבדלים אנטומיים בין בני אדם הן בסטרוקטורות והן בכלי הדם

*        הבדלים במיקום התפקודים המוחיים: מוח של פסנתרן נראה שונה ממוח של כנר.

*        עד כדי כך שיש הטוענים כי "ההבדלים הם כה רבים עד שהם למעשה הכלל". כלומר, קשה להכליל.


אפזיה- ברוקה

אחת מהאפזיות הפריסלויאניות (ברוקה, ורניקה וקונדוקטיבית)

המשותף לנ"ל:

*        מיקום מדויק: החלק האחורי תחתון, בג'יירוס הפרונטלי בהמיספירה השמאלית: אזור 44 וקצת 45.

*        אספקת דם: אזור זה מקבל אספקת דם מההתפצלות MCA- Median Cerebral Artery.

*        מיקומי הנזק: תפקודי אפזיה אקספרסיבית יכולים להגרם מנזקים בא.ברוקה או באזורים סמוכים אליו כמו:

§         קדימה לכוון אזור 45

§         עמוק יותר לכוון החומר הלבן לתוך ההמיספרה ועד הגרעינים הבאזאליים

§         הצידה למעלה לאונה הטמפורלית

§         אחורנית- לאזור ורניקה הקלאסי

 


סמפטומים של אפזיה- ברוקה:

 

הפקה

דיבור ספונטני:

דיבור לא שוטף: דיבור שאינו מתקרב לנורמלי מבחינת קצב אורך המשפטים והדגם המלודי (Rosenbek et al. 1989).

 

שטף דיבור

1. כמות הדיבור: מתייחסים ל...

 

2. אורך המבע:

(1967) Benson; Goodglass et al (1964)

·        לקביעת אורך המבע לוקחים פלט דיבור ומודדים את היחס בין:

·        מספר המבעים בני 5+ מילים בפלט למספר המבעים בני 1-3 מילים בפלט. (ביחס הנורמלי נראה יותר מבעים בני 5 מילים כך שהיחס יהיה מעל 1).

·        כמחצית מהאפזים במדגם הראו יחס של פחות מ0.3- כלומר הם היו לא שוטפים.

 

חולה ברוקה אופייני מאופיין בדיבור מועט יחסית, בעל מבעים קצרים.

 

3. . היגוי- הפרעה / פגיעה במיומנות ודיוק ההגייה. הגורמים לכך יכולים להיות שונים, ונתייחס

אליהם בפירוט בהמשך. נראה בעיית מיומנות וזריזות ההגיה (Articulatiory Agility)

 

  1. דיספרוזודיה-
    1. הפרעה באלמנט המלודי של הדיבור- כמו דיבור של אדם זר לעומת איך שהוא היה פעם. לפעמים אפילו דיבור שנשמע במבטא זר. (לעיתים זה חלק מהשיירים לאחר ההחלמה מCVA ולעיתים זה מה שמאפיין את מהלך המחלה).
    2. טעם
    3. גובה קול
    4. ריתמוס- קצב הדיבור.

 

  1. מאמץ בדיבור- בא לידי ביטוי בצורות שונות. לעיתים דיבור מלווה במאבק, מלווה בתנועות גוף

 

  1. אגרמטיזם-

זהו אחד הסימפטומים החשובים לחולי ברוקה, הפוגעים לא רק בהפקה אלא גם בהבנה.

    1. הפקה: הפחתה במילים דקדוקיות, דיבור טלגרפי, שימוש יתר במילות תוכן והפחתה בשימוש במילות תפקוד, הדיבור הטלגרפי מתייחס להפקת הדובר. (שימוש רב באמלגמות, כמו ברוך השם ובמבעים מאד קצרים)
    2. הבנה: האגרמטיזם מתייחס גם להפרעה ביחסים בין יחידות שונות של המשפט המונעות את הבנתו והפקתו. למשל, נראה קושי בהבנת משפטים מורכבים, כחלק מבעיה בעיבוד התחבירי.

 


אגרמטיזם בקרב דוברי עברית

·        לקוח מעבודות של נעמה פרידמן (בלשנית) ושות': Friedman & Grodzinsky (1997), Fridman (1999), Fridman (2000)

·        חשוב להסתמך על עבודות בלשניות בעברית, שכן הטיפולוגיה של השפה מאד קריטית בבעיה שפתית.

·        ממצאים באגרמטיזם

o       לא כל הנטיות הדקדוקיות פגועות-

o       לא כל מילות הפנוקציה פגועות. לדוגמה: ו' החיבור יכולה להיות שמורה, צייני השלילה- שמורים.

 

·        שיטות:

1. משימות של השלמת משפטים:

·        אתמול הילד צחק. אתמול הילדה_____.

החולים הצליחו מעבר לציפיות בנוגע להתאם במין ובמספר.

·        אתמול הילד צחק. מחר הילד_____

במטלה של התאם זמן החולים התקשו באופן בולט

בעץ התחבירי, הנטייה של הזמן היא בהיררכיה גבוהה יותר ולכן החולים האלה הוגדרו כבעלי עץ תחבירי קטום, ושם הוא מתפרק. כל צומת מעל הזמן בודאי שנפגעה כבר. למשל: צומת הנחוצה להגיד משפטים מורכבים כנראה גם כבר פגועה.

סיכום: מבחינת הפקה: התאמי מין, מספר וגוף- שמורים. נטיות זמן פגועות.

 

2. משפטי שיעבוד

·        "דורית באה... אתמול.. טלפנה לרופא ש.... תור". רואים כאן בלבול בסדר המילים. מילת השיעבוד קיימת אך לא נכנסת במקום הנכון.

·        "ספרתי לה    ניר אכל    לא הבינה"- 3 רעיונות נכנסות ב3 משפטים במקום במשפט אחד: סיפרתי לה שניר אכל והיא לא הבינה אותי.

·        הימנעות משימוש במשפטים משועבדים

סיכום: מבחינת הפקה השמטות של רוב המשפט המשועבד

 

3. שימוש במשפט שאלה

לא כל משפטי השאלה פגועים אצל חולים אלה.

למשל:

·        "מירי מציירת ספינה?" בעברית- שינוי אינטונאציה בלבד.

ההבדל בין משפט פשוט למשפטי שאלה פשוטים הם שינוי אינטונאציה בלבד והחולים לא הראו בעיה, למרות שייתכן שיהיה חולה מאד אגרמטי שלא יצליח.

·        "מה מירי מציירת?"

שאלה שכוללת תנועה תחבירית- שינוי סדר המילים "מציירת" (מושא) בסוף המשפט ß  "מה" (נושא) בתחילת משפט.

מילות שאלה שדורשות תנועה תחבירית מכבידים על החולה: למה, מה, איפה וכו'.

·        מטלות עירור להפקת שאלות:

o       דני לא בבית. אתה רוצה לדעם אם הוא הלך לסרט. מה תשאל אותי?

§         דני הלך לסרט? (רק שינוי אינטונציה)

o       דני אכל משהו. אתה רוצה לשאול על הדבר שהו אכל.

§         מה דני אכל? (כאן כנראה החולה יתקשה).

·        זה מעיד על בעייה שפתית! ברור שלא מדובר בסתם בעיה מוטורית.

סיכום:

·        מפיקים שאלות של "כן ולא"

·        מתקשים בהפקת שאלות מסוג "Wh"

·        גם בדיבור הספונטאני ועוד יותר במשימות העירור.

·        דוגמאות לשימוש בשאלות מסוג Wh  שדורשות תנועה תחבירית:

o       מה דני הדליק את האור?- בלבול בין מילות שאלה: מה/ מתי וכו..

o       שלום חבק את רותי מתי?- יש כאן הבנה של שאלה, אך ללא התנועה התחבירית.

אפרקסיה של הדיבור

הפרעה ממקר נוירוגני הבאה לידי ביטוי בקושי להפיק דיבור עם היגוי תקין ופרוזודיה תקינה ללא חולשה או שיתוק של אברי ההיגוי. קושי בבחירה בתכנון ובהוצאה לפועל של רצף צלילי הדיבור.

 

בגדול: הפרעה תכנונית ברמה כלשהי. לחולה יש ייצוג למילה שהוא רוצה להגיד, אך בניסיון לתכנן אותה לצורך הפקה הוא נתקל בקושי.

 

ביטוי: החלפות בחלקי המילה/ קושי להפיק צליל. חוסר עקביות: לעיתים מצליח ולעיתים לא.

(לעומתו- חולה דיסארטריה תמיד ישמיע אותם צלילים בגלל בעיית הפעלת שרירים תמידית).

 

חולי ברוקה יכולים להציג בעיית אפרקסיה של הדיבור או לא להציג אפרקסיה.

גם דיסארטריה מאפיינת חולי ברוקה. (סובלים מחולשה של אברי ההיגוי) כתוצאה מאזורים פרה-מוטוריים שנפגעו במקביל להיותם חולי ברוקה.

 

הבנה

·        הבנה יחסית טובה לחולי וורניקה למשל.

·        למרות זאת, קשיים בהבנת מבנים מורכבים

·        טווח זכרון אודיטורי מוגבל: עפ"י Benson & Ardila 124

o       הפציינטים יכולים להצביע על פריטים יחידים כאשר מבקשים מהם לעשות זאת.

o       כאשר מבקשים מהחולים להצביע על אותם אובייקטים בקבוצות ברצף, הם ייכשלו

o       לרוב, חולי ברוקה יצליח להצביע על 2-3 פריטים ברצף.

·        מקשה במעקב אחר שיחה, בביצוע הוראות, בשימור אנפורמציה.

·        משפטים שחולי ברוקה מבינים:

o       משפטים אקטיביים פשוטים

o       משפטי זיקה של נושא: "הילד, שבכה, הלך הביתה".

·        משפטים שחולי ברוקה מתקשים בהם:

o       הבנת סביל רברסיבילי (הפיך)-" דני נדחף על ידי רותי". משפט שמצריך עיבוד תחבירי. אין כאן רמז סמנטי לגבי מי דחף את מי. (במשפט דני נעקץ על ידי הדבורה- משפט לא הפיך לא תהיה בעיה לחולים).

§         "הילד נרדף על י-די הילדה"- ע"י עוזר להבין שהילדה היא מבצעת הפעולה, אך מאחר שהעקבות נמחקו (חלקי העץ הקטומים) הילד נותר ללא תפקיד מאחר שהוא מופיע במיקום ראשון  הפציינט מניח שהוא מבצע הפעולה. כלומר גם הילדה וגם הילד מבצעי פעולה. מה לעשות? לנחש...

o       הבנת משפטי זיקה מושאיים-

o       דוגמאות: "הסבתא מציירת את הילדה הזאת", "את הילדה הזאת הסבתא מציירת"- שינוי מילים כך שיש תנועה תחבירית ß "את הילדה הזאת מציירת הסבת"א ß "זאת הסבתא, שמציירת את הילדה" (אין כאן תנועה תחבירית, אלא רק שיעבוד) ß "זאת הילדה שהסבתא מציירת"- תנועה תחבירית ושיעבוד.

o       מעבודות של נעמה פרידמן:

§         המטלה: הבנת משפטי זיקת נושא וזיקת מושא.

o       "זו הסבתא מנשקת את הילדה"- המשפט פשוט, בלי חשיבות רבה לש' השיעבוד. יכול להיות שהצלחת החולים האלה נובעת מחוסר חשיבות הש' במשפט

o       "זו הילדה שסבתא מנשקת"- בעייה ב"תנועה".

האם התנועה או מילת הזיקה- ש' מפריע לחולה.

o       יש בעברית משפטים שנקראים משפטי מיקוד (נכונים בעברית): "את הנכדה הזו הסבתא מנשקת". אין במשפטים האלה ש' השיעבוד, אלא תנועה תחבירית.

o       הבעיה של האגרמטיים- מקורה בתנועה התחבירית כי במשפטים ללא שיעובד, שיש בהם תנועה תחבירית, לא הצליחו החולים.

o       משפטי מיקוד מסוג מושא הם קשים להבנה אצל החולים האלה.

 

 

 

 

חזרה

כשמבקשים מחולה לחזור על משפטים / מילים

·        תמיד פגועה

·        טובה יותר לרוב מהדיבור הספונטאני

·        שגיאות פונמיות ופונטיות

·        השמטות והפשטות של צרורות

·        פלט החולה במטלות של דיבור סריאלי אוטומטי (ספירה, ימי השבוע, אותיות וכו') - טוב יותר.  (כדאי להתחיל עם חולה במטלות סריאליות כדי לתת לו בטחון.)

·        אולם יתקשה לחזור על מילים שאמר בצורה מדויקת במטלות הסריאליות.

 

שיום

כשמבקשים מחולה לשיים חפצים או שמות או תמונות בקונפרונטציה (מבחן שיום), יהיה לו קשה. בדיבור ספונטאני יהיה לו קשה אפילו יותר.

·        תמיד פגוע

·        מצביע על אובייקטים לפי שמם

·        יתקשה במתן שמותיהם

·        במשימות של שיום בקונפרונטציה תפקודי השיום מעט יותר טובים מכפי שבא לידי ביטוי בדיבור הספונטאני

·        נעזרים ברמזים (רמז של התחלת מילה, השלמת משפטים מובילים למילה החסרה, למשל: "אני שותה כוס ____ (קפה)").

 

 

יכולות שפתיות משניות:

 

קריאה

אלקסיה פרונטלית- קושי לקרוא בקול רם, קושי בהבנת משפטים, קושי בשיום אותיות.

(*אלקסיה- חוסר  יכולת קריאה)

ברגע שהחולה הצליח לקרוא מילה/ משפט הם מבינים אותם.

אך אם המשפטים ארוכים ומורכבים קיים קושי בהבנה. הפגיעה היא ביכולות השפה המשניות. פגיעה כזו היא חמורה יותר.

הרבה מאד מהחולים האפזים פגועים יותר בכתיבה והבנה מאשר בדיבור הספונטאני וההבנה של הדיבור.

במהלך האבחון נבחנות יכולות המטופל בשלבים:

מתחילים ברמות בסיסיות- זיהוי אותיות, שיום אותיות. (חולה ברוקה אופייני יזהה אותיות אך יהיה לו קשה לשים אותן).

 

כתיבה

מאומצת- קיימת בעייה במוטוריקה (לעיתים יד פרטיט*- יד חלשה או משותקת). שתי הידיים לא חזקות בכתיבה, אותיות לא מעוצבות וגדולות בלי קשר ליד המקורית בה הוא כתב. אפילו מנגנון תמיכה ידני שניתן על ידי מרפאה בעיסוק לא משנה את המאמץ.

הבעייה היא הפרעה שפתית ולכן לא רק צורת הכתיבה הטכנית לקוייה, אלא גם התוכן- כתיבה אגרמטית (הפרעות דקדוקיות), שגיאות כתיב, קשיים בהעתקה (למרות שהיא טובה יותר).

[* שיתוק- Paralisis, חולשה- Paresis]

 

סימנים נוירולוגים נוספים

·        המיפלגיה (שיתוק) או המיפרזיס (חולשה) [של חצי גוף].

·        אפרקסיה אידאומוטורית (אידאה- ייצוג )

o       קושי לבצע תנועה לפי פקודה למרות שאותה תנועה מתבצעת באופן ספונטני ביד הלא פגועה. היד הבריאה (החזקה) נכשלת בביצוע פעולה לפי פקודה בגלל קושי בתכנון, שמתרחש בהמיספרה השמאלית בלי קשר ליד שאותה מנסים להפעיל. למשל, יד שמאל פגועה בגלל בעיית תכנון, שמתבצעת בהמיספירה השמאלית, ויד ימין גם לא מבצעת פעולה בגלל חוסר תכנון (שנעשה גם הוא בצד שמאל).

o       אגב, למרות זאת היד הפגועה יכולה לבצע פעולות ספונטניות

o       נקודה אבחונית זו חשובה כדי שנבין אם הבעיה של החולה היא בעיה של הבנה או בעייה מוטורית בלבד. אם נראה שהמטופל רק מפגין בעיית מוטוריקה צריך למצוא דרך מדויקת להראות שהחולה מבין!

·        אפרקסיה בוקפציאלית

o       חוסר יכולת לבצע תנועות של אברי ההיגוי לפי בקשה. למשל: תראה לי איך לועסקים גזר, שריקה, נישקה, תנועות לשון, ניפוח לחיים, כווץ שפתיים וכו'.

·        הפרעות תחושתיות

·        שדות ראייה בד"כ תקינים- מבחינת מיקום, נמצא באונה האוקסיפיטלית.

 

מאפיינים התנהגותיים- רגשיים:

·        יכולת בקרה טובה ומודעות גבוהה עלולים לגרום ל...

o       רוגז, עצבים, התפרצויות

o       דיכאון

·        אינוונטר ההתנהגויות של חולי ברוקה הם דו צידיים- או שהם נובעים ממקור הפגיעה באונה הפרונטלית או משניים, שנובעים מעצם המצב הלא טוב והקשה בו הם נמצאים בהתאם לאישיות הפרה-מורבידית שלהם (כפי שהתנהגו לפני המחלה).

 

מאפיינים חיוביים:

·        תקשורת טובה

·        תגובות רלוונטיות

·        הפקת מבעים משמעותיים

·        מודעות לקשיים- מאפשר ניצול של מנגנון בקרה כדי לעזור להם להשתפר

 

סרט על הסבא שישב עם אשתו:

 

אגרמטיזם- גם ההפקה וגם ההבנה פגועה.

a.      הפקה: הפחתה במילים דקדוקיות, דיבור טלגרפי, שימוש יתר במילות תוכן והפחתה בשימוש במילות תפקוד, הדיבור הטלגרפי מתייחס להפקת הדובר. (שימוש רב באמלגמות, כמו ברוך השם ובמבעים מאד קצרים)

b.     הבנה: האגרמטיזם מתייחס גם להפרעה ביחסים בין יחידות שונות של המשפט המונעות את הבנתו והפקתו. למשל, נראה קושי בהבנת משפטים מורכבים, כחלק מבעיה בעיבוד התחבירי.

הבנה: חלק מהדברים נראו כקשים לו- לא הבין כששאלו אותו בן כמה היה שנה שעברה?

הפקה: דיבור דיסארטרי (אין בעיה של בליעה ומוטוריקה בסיסית יותר), בעייה קשה בשיום בדיבור הספונטאני, כמעט בכל רמה, דיבור מאומץ עם הידיים, דיבור טלגרפאי, שימוש במחוות וניסיון להכווין בתנועות. מבחינה קוגנטיבית הוא מודע להכל ולעיתים אפילו כועס כשלא מצליח להגיד את מה שרוצה. בנוסף, הוא שותף פעיל בשיחה ומנסה לשתף פעולה. בניסיון לחשב או להגיד מספרים הוא חזר לשפת האם שלו ואמר: חמסה, ואחד... רואים חיפוש של המילה, ולעיתים גם מציאה של מילה אחרת בשדה הסמנטי.

קונפרונטציה עם התמונות: העזרות בתחילת המילה, העזרות במשפטים והשלמתם על ידי מילה אחת. סימוני ג'סטות חלשים יחסית- ייתכן וקיימת אצלו אפרקסיה אידאומוטורית- הפרעה קלה מאד בתכנון. סימון של שתיית כוס קפה בצורה חלשה ולא מדויקת.

 

 

 

 

 

 

 

אפזיה ורניקה

 

קבוצת אפזיות שבהן יכולת החזרה פגועה.

1874- ורניקה מתאר פציינטים עם דיבור שוטף, אבל ללא מידע אינפורמטיבי משמעותי. יש גם בעיות הבנה.

בניגוד לפציינטים שתיאר ברוקה נוצרה דיסוציאציה כפולה- מצב בו יש הוכחת קשר בין 2 דגמים, שקשורים למיקומים שונים של אזורי פגיעה בהמיספירה השמאלית.

ברוקה- פגיעות קדמיות יותר, שמתבטאים בהפרעה בדיבור

ורניקה- פגיעות אחוריות יותר בהמיספירה השמאלית באונה הטמפורלית- דיבור שוטף ללא הבנה

 

שמות נוספים:

  1. אפזיה סנסורית (בניגוד לאפזיה מוטורית בברוקה)
  2. אפזיה רצפטיבית (לעומת אפזיה אקספרסיבית בברוקה)
  3. [אפזיה מרכזית
  4. אפזיה אקוסטית- אמנסטית]

 

מיקום הנזק הקלאסי:

באזור האחורי של הsuperior temporal gyrus- ווניקה תאר זאת כבר ב1874

לעיתים הנזק מתרחב ותופס אזורים נוספים- לג'יירוס האמצעי (middle) ולאזורים סמוכים באונה הprietal. הוא יכול אפילו להגיע לsupramarginal gyrus או לangular gyrus

כשהנזק קצת יותר קדמי ותופס יותר את אזורים 41, 42- האזורים האודיטוריים (באזור הקדמי של האונה הטמפורלית) אז הנזק דומה יותר לבעיה בעיבוד והבנה שמיעתיים.

אם הנזק יותר לכוונים אחוריים- אנגולר ג'יירוס או לאוקסיפיטל ג'יירוס אז יהיו יותר הפרעות בעיבוד חומר ויזואלי- בעיות בקריאה.

[אגנוזיה אודיטורית- יש מצבים מעניינים, לאבחנה מבדלת בהם- נזק ממוקד לאזורים 41, 42 ונלווים להם ידגימו סנדרום "טהור ונקי" שנקרא אגנוזיה אודיטורית. מדובר בחולים שלא מזהים מילים דבורות. הם כן יבינו שפה כתובה. הם מתנהגים כמו חרשים מבחינת דרך תקשורת. בבדיקת שמיעה יראה שיש להם שמיעת תקינה. תלוי כמה האגנוזיה היא חמורה. ]

 

תזכורת מספרים-

אזור 22- ורניקה קלאסי. החלק האחרוני עליון של הסופריור טמפורל ג'יירוס

אזור 41,42- אזורים אודיטורים ראשונים סמוכים אליו.

אזור 39- Angular gyrus

אזור 40- supramarginal gyrus

44, 45- אזור ברוקה

6- הדק הדיבור- באונה הפרונטלית

 

סמפטומים של חולה ורניקה:

  1. דיבור ספונטאני
    1. שטף שמור- מדובר אפילו על שטף מעבר לנורמה. מתבטא במספר מילים לדקה תקין פרט למקרים בהם, יש עודף מלל אקסטנסיבי, שקשה לעצור או להפסיק אך יש לעשות זאת.
    2. לוגוראה- תופעה של דחף לדבר. לוגו- דיבור, ראה- דליפה.

[אוטוראהß דליפת נוזל מהאוזן, המעידה על פגיעה בבסיס הגולגולת שגורם למעבר CSF למשל לעבר האוזן.]

    1. היגוי ופרוזודיה תקינים- למרות שהתוכן לא ברור. לפעמים נראה התפרקות רק ברמה הסמנטית, והשאר שמור- כמו פרוזודיה.
    2. אורך מבע תקין- אלמנטים סטרוקטורלים של הדיבור נשארים שלמים, כשרק התוכן פגוע.
    3. מבנה דקדוקי שמור- אפילו מבנים מורכבים! (למשל: שיעבוד, קיימים התאמים וסיומות נכונים). מה שלא נראה אצל ברוקה.
    4. פראגרמטיזם- pragmatism- לעיתים יש אפילו עודף דקדוקיות לעומת מעט תוכן ומשמעות. (ההיפך מאגרמטיזם)
    5. דיבור ריק (empty speech)- ריק מתוכן

 

  1. שיום:
    1. פרפזיות ורבליות: (אופייניים כלליים של אפזיה, לא רק של חולי ורניקה. *פרפזיות=החלפות)

                                                              i.      פרפזיות סמנטיות- החלפת מילת היעד במילה אחרת, הקשורה אליה באופן סמנטי. למשל: שולחן / כסא.

                                                           ii.      פרפזיות רנדומיות- החלפת מילה במילה שאינה קשורה אליה.

המילה שהחולה מפיק נשארת בשלמותה ללא השמטת חלקים ממנה.

    1. פרפזיות ליטרליות/ פונולוגיות- משמעות המילה מופרעת על ידי שינוי חלקים במילה.
    2. נאולוגיזם- "פירוג". (תופעה שלא נראית אצל חולי ברוקה, שכן עושים החלפות פונולוגיות)- יצירת מילה חדשה. הגבול בין פרפזיה ליטרלית קשה לבין נאולוגיזם הוא די דק. אפשר למצוא כל מיני קומבינציות של נאולוגיזם או פרפזיה ליטרלית.
    3. ז'רגון- אוסף של מלל לא ברור ולא מובן. הז'רגון עצמו יכול להיות מ2 סוגים:

                                                              i.      סמנטי- כלומר, שימוש באוסף מילים לא ברור וקשה לעקוב אחר המשמעות.

                                                           ii.      פוגנולוגי/ ליטרלי/ ניאולוגיסטי- כולל מילם הלא שקיימות לשפה. אופייניים לפלט של מילים בדיבור של ורקניקה.

                                                         iii.      ייתכן גם פלט מעורב

  1. הבנה
    1. לקויה- פער גדול מאד בין השטף הטוב להבנה פגועה יחסית. הכי פגועים מבחינת הבנה! קושי בהבנה אפילו של המילה הבודדת ועד כדי הבנת דיבור שלם. לרוב תראה הבנה של הוראות, ניצוצות של שאריות מילים בודדות/ ביטויים.
    2. שמורה יחסית בWhole body commands- למשל, תשב, תאכל, תבוא, תוריד משקפיים וכו'... חשוב לטיפול בקליניקה. זאת בזכות העובדה שמדובר בתקשורת מאד בסיסית. חשוב לשים לב, שאפילו אם יש הבנה של תקשורת בסיסית זו, זה לא אומר שיש הבנה מלאה (כמו שהפיזיותרפיסטיות חשבו לגבי הילדה שלא הבינה כלום). אחד ההסברים לזה הוא אזורים שפעילים בזכות ההמיספירה הימנית, שאינה פגועה.
    3. עייפות מהירה rapid fatigue- התעייפות במטלות שזקוקות להבנה שמיעתית. כאשר שמים סט של חפצים על השולחן והחולה מראה הבנה, בפעם השנייה שנעשה את הסט לוודא תגובות נראה שהנבדק מתעייף ומאבד עניין.
    4. קושי באבחנה שמיעתית בין פונמות- פוגע ביכולת להבין שפה דבורה.
  2. חזרה
    1. חזרה אבנורמלית- לקויה כחומרת הקושי בהבנה
    2. תמיד החזרה פגועה! (אחרת מדובר בפגיעה אחרת, כלומר- לא ורניקה)
  3. קריאה
    1. ניאולוגיזם בקריאה- יש יכולת קריאת מילה בקול רם, אך זה לא מראה על הבנה. לעיתים יכולת הקריאה מצויינת למרות שיכולת ההבנה נמוכה מאד.
    2. קריאת אותיות ללא פענוח משמעות
    3. השמטות/ החלפות של אותיות- פראלקסיות-
  4. כתיבה
    1. פגועה- חסר משמעות, אפילו אם האותיות והכתב נראה יפה. יתכן ואפילו תראה דקדוקיות שמורה. ממש כמו הדיבור- שוטף אך ללא משמעות.
    2. כתיבה מדויקת של אותיות- ללא משמעות.
    3. צירופים חסרי משמעות
  5. סימנים נוירולוגיים נוספים:
    1. פרזיס חולף- (פרזיס = חולשה) כתוצאה מהלחץ שהיה בהצלחה (בעקבות הבצקת). מעבר לכך אין הפרעה מוטורית, כי עם הזמן זה עובר. חוסר הפרעה מוטורית לא שוללת אפזיה. חשוב לדעת את הסמפטומים כדי שבמיון חולים אלה ילכו למקום הנכון. כמו כן, גם אם החולה כביכול נראה בריא זה לא נכון לשלוח אותו הביתה כדי שאפשר יהיה לתת לו טיפול.
    2. קשיים תחושתיים- מדובר באזורים פריטליים אחוריים ולכן אזורים תחושתיים עלולים להפגע.
    3. פגיעה ברבע שדה ראיה
    4. חוסר מודעות לקושי- הנבדק לא מבקר את עצמו ולא מודע לקושי
    5. אגיטציה- החולה עלול לחשוש שאחד מאנשי המשפחה או הצוות הרפואי אחראי לקושי. זה יכול לגרום לאגיטציה (עצבנות).

 

 

סרט על יהודית:

  1. קיים דיבור שוטף
  2. מבעים אוטומטיים, אמלגמים- אני לא יודעת, מספרים
  3. פרוזודיה טובה
  4. הקשבה, למרות שאין הבנה
  5. אין מודעות- אין ניסיון לתקן במקרה של טעויות. למרות שרואים תסכול מסוים. לא כל חולה וורניקה שמח ומוחצן. ואכן נראה שיש כאן מודעות מסויימת לבעייתיות ותסכול מכך.
  6. משפטים דקדוקיים ברמה גבוהה: "שנוכחתי לדעת", משפטים מורכבים
  7. אין תוכן בכלל
  8. חזרה- אין יכולת חזרה מבחינת סגמנטים. התבנית הפרוזודית של המילה נשמרה.
  9. שיום- אין זיהוי בכלל! הדברים היחידים שנאמרו היו נאולוגיזמים.
  10. דחף לדבר- למרות שאין הצלחה בהבנה או בהפקת משפטים
  11. קריאה- לא זיהתה את השם שלה אפילו
  12. כתיבה- כתבה אותיות מעוצבות ויפות, אך ללא משמעות, בסדר רנדומלי, ללא הצלחה להעתיק את שמה. רצף האותיות היה רשימת אותיות ללא קיבוצן למילים אפילו! כל המערכת השפתית התפרקה אצלה, אפילו צורת הכתיבה למשפט.

 

תוספת לאפזיה ורניקה:

נאולוגיזם- לא מדובר במערכת שפתית חדשה. אין משמעות למילים חדשות שנוצרו אצל האפזים האלה. אין יכולת סימבולים בכלל ומילה שהומצאה עבור אובייקט מסויים לא תשנה ולא תשמע שוב בדיבור על האובייקט הזה.

 

הבנת שפה אצל חולי אפזיה באופן כללי

Dronles et al, 2004 לקח הרבה חולי CVA, שחלקם פגועי המיספרה שמאלית בלבד וחלקם פגועי המיספרה שמאלית וימנית והעביר להם מבחני הבנת שפה. מבחנים אלה החלו בהבנה ברמת המילה. למשל: זיהוי חפץ לפי שם ועלו בדרגת קושי עד כדי הבנת משפטים מורכבים ומלל הרבה יותר מורכב.

מתואר גרף ובו חלוקה לחולי אפזיה מ4 סוגים:

  1. anomic- חולים שעיקר ההפרעה שלהם היא שיום
  2. conduction- קונדוקטיביים
  3. פגועי ברוקה
  4. פגועי ורניקה

 

קבוצה 4 (ורניקה) הראו יכולות הבנה הגרועות ביותר. למרות שלעיתים הם מראים הצלחות בהבנת מילים. בולט מאד שכמעט כל החולים מראים קושי בהבנה. הטובים ביותר היו האנומים (1), אחריהם הקונדוקטיביים, אחריהם פגועי ברוקה ובסוף פגועי ורניקה.

אפזיה קונדוקטיבית- Conduction Aphasia

 שמות נוספים: (לא למבחן)

1.      Afferent or Kinesthetic motor Aphasia

2.      Central Aphasia

3.      efferent conduction aphasia

4.      repetition aphasia

 

האפזיה הקונדוקטיבית מערבת את הarchuate fasciculus- סיבי הקישור מהחלק האחורי של האונה הטמפורלית, דרך הסופריור לונגיטודינאל בנדל (פסיקולוס) לאזור המוטורי, קרוב לאזור ברוקה.

נזק לסיבים אלה ייצרו את הסנדרום הנ"ל.

זהו אחד ההסברים הראשונים בשנות ה70 על ידי גשווינד. הוא קישר את הסינדרום (שליכטהיים כבר תיאר בעבר) למבנה הסיבים במוח.

 * שכיחות לא גבוהה בין האפזיים

 

הנזקים קצת יותר מורכבים מהמתואר להלן, וקיימים מספר גורמים מעורבים בנזק האפזיה הקונדוקטיבית. בין המבנים שעלולים להפגע ולהוביל לאפזיה קונדוקטיבית:

·        Supramarginal gyrus- באונה הפרייטלית.

·        Angular gyrus- וירידה פנימה לכוון האינסולה

 

סיכום קורלציות נירואנטומיות:

רוב הפציינטים הראו נזקים באזורים הבאים:

·        האזור הקדמי של supra marginal gyrus

·        Angular gyrus וחומר לב מתחתיו

·        Insula

·        לגבי הסיבים- בהדמיות כיום לא רואים רק פגיע בסיבים המקשרים אלא גם באחד מהאזורים הנ"ל.

 

דיבור ספונטאני:

·        אפזיה שוטפת- קיים דיבור שוטף

·        פרפזיות ליטרליות- בתוך הדיבו השוטף קיימות החלפות אותיות בתוך המילה- ליטרליות או פונולוגיות. החולה נתקע באמצע הדיבור בגלל הפראפזיות האלה. מעין סתירה לשטף, אך בגדול- המשפטים מאד זורמים מבחינת קצב ושטף.

·        היסוסים- מילים משתבשות, אך קיימת מודעות ולכן...

·        תיקונים עצמיים- הרבה תיקונים עצמיים בניסיון להגיע למילת המטרה-

 conduite d'approche- התקרבות למטרה. הידע הסמנטי של מילת המטרה שמור!

                        מתאים גם לברוקה, רק שהפעם מדובר בדובר שוטף עם משפטים תקינים.

                        בניגוד לוורניקה- ההבנה טובה מאד למרות הדימיון בינהם בשטף.

 

הבנה: קרוב לנורמה

 

שיום: 

·        פרפזיות ליטרליות. זהו אינו תנאי מספיק לקביעת החולה כחולה קונדוקטיבי.

·        חוקיות בפרפזיות ליטרליות בחולים קונדוקטיביים לפי Ardila et al (1990).

o       חוק הפישוט (simplification)- פונמה מחולפת בפונמה שנרכשת בשלב התפתחותי מוקדם יותר.

o       שיבוש מקום חיתוך ואופן חיתוך

o       החלפות בין עיצורים ולא בין תנועות

o       החלפות ולא השמטות

 

 

חזרה: (תנאי הכרחי לקביעת החולה כקונדוקטיבי)

·        חזרה פגועה באופן בולט

·        קושי לחזור על ביטויים, משפטים, מילים חסרות משמעות

·        קושי ניכר יותר בחזרה על מילים דקדוקיות מאשר על מילות תוכן

ההסבר בקושי החזרתיות לעומת היכולת להתבטא באופן לא רע: מודל היפוטטי:

קיימים מושגים, רעיונות וידע עולם המפוזר בכל המוח. הקושי של החולה הוא בעיבוד המילה שנשמעה ß והעברתה לאזור המוטורי לצורך הפקתה.

אך קיימים מעט סיבים שלא נפגעים, ולכן אפשר להביא למצב של העברת רעיון (שמעובד עצמאית באזור ורניקה וסביבתו) לביצוע מוטורי. אזור ורניקה נחשב מעין שער שקולט את כל הרעיונות שהאדם רוצה לעבד. משהו בעיבוד הפונולוגי משובש אצל חולים אלה.

 

 

 

מכניזמים הקשורים בבעיית החזרה:

·        Reproduction-

o       בעייה ביצוג הפונמי של המילים

o       נזק פריאטלי יותר

o       קושי לחזור על מילים רב- הברתיות ולכן פארפאזיות ליטרליות בחזרה

·        Repetition

o       טווח זיכרון אוידטורי מוגבל

o       נזק טמפורלי

o       קושי לחזור על רצפים וסדרות. למשל, אם מבקשים מהחולה לחזור על רצף מסוים.

o       ספרות הנאמרות ברצף

 

 

קריאה וכתיבה אצל קונדוקטיבים

 

קריאה:

קריאה בקול רם- קושי ניכר- פרפזיות

הבנת הנקרא- טובה יותר, לרוב

 

כתיבה:

כתיבה פגועה

כותבים מספר מילים

שגיאות כתיב

החלפות והשמטות  מילים- פראלקסיות

 

לפי תוצר כתב שראינו בכיתה:

לוקח זמן רב: 28 שניות למילה!

רואים תיקונים רבים וחזרות.

החלפות אותיות- מתיישקים (=מתיישבים)

הוספת אותיות באמצע מילה: משלממים במקום משלמים

התחביר טוב- פער בין קשיים בתוך המילים לתחביר המוצלח יחסית

 

זה מאד מזכיר את צורת ההתבטאות שלהם בעל פה!

 

סימנים נוירולוגיים נלווים:

המיפרזיס קל שחולף- חולה קונדוקטיבי, יש לו בצקת אחרי אירוע מוחי ובעקבותיה יופיע המיפרזיס חולף. ייתכן שזה יעבור עם הזמן עם ספיגת הבצקת.

שדות ראייה תקינים

אפרקסיה בוקו-פציאלית שכיחה- קושי שליטה בשרירי פנים ופה. לפעמים קשה להבין אם מדובר בדיספרקסיה ורבלית בלבד (הוצאה לפועל של התכנון הדיבור בלבד ) או בעייה בייצוגים הפונולוגים של המילה המאפיינות חולים קונדוקטיביים, שבאה לידי ביטוי בהחלפות פונולוגיות רבות. כדי להבחין ביניהם צריך ניסיון רב.

 

 

מאפיינים חיוביים:

·        סיכויי החלמה מהקשיים המוטוריים והשפתיים- טובים

·        הבנה טובה- מאפשרת תקשורת טובה עמם

·        דיבור שוטף- יכולת תקשורת טובה

·        יכולים להיעזר בג'סטות ואינטונציה מתאימה


דוגמה לסרט:

רואים הרבה פראפזיות פונולוגיות במהלך הדיבור הספונטני

דיבור שוטף עד כדי קשקשן- אצל הקונדוקטיבים יש דחף לדבר. דומים לורניקה בקטע הזה.

רואים השענות על אינטונציה וג'סטות רבות

בהיתקלות במילים בעייתיות הוא משנה את המשפט ומסביר מסביב- השענות על הקשר, החלפת מילים בתוך המשפט כדי להימנע משימוש במילה קשה לו.

מילים שהוא נתקל בהן הוא מנסה להסביר- למשל- ספר, אמר "רספ". הוא גם מתקן ברגע שנתקל בטעות.

בנוסף, הוא מנסה להיזכר במילים ואומר אותן תוך סימונים וג'סטות. כאשר נותנים לו רמז פונולוגי של תחילת המילה- ז- הוא יודע להשלים- ז-קן!

אם מתקילים את החולה בקונפרנוטציה שבה הוא צריך להגיד דבר ספציפי, כמו תיאור תמונה- נראה הרבה יותר.

בחזרות על דברי הקלת"ק- רואים שהמטופל פתאום נהיה דרוך, והוא ממש מתרכז כדי להצליח בחזרה על הברות. כאשר הוא לא ידע לחזור, נראה ניסיון התחמקות על ידי דיבור ספונטני.

בחזרה על מילה ארוכה- נראה קושי. במילה אנציקלופדיה החולה לא מצליח ובניסיונות לחזור על המילה הוא מדריך את הקלת"ק להגיד את כל המילה בשלמותה ואז שהוא יחזור עליה. מה שאומר שהמבנה הכלי של המילה שמור, רק סדר האותיות בתוכה לא ברור לו.

 

רואים ניסיון להתקרב למילים לאחר שנעשו פראפזיות:

ניצא ß ניסע

שבל ß זבל ß כבש

מעפעם ß פעמון

 

רואים ניסיונות חוזרים להגיד את המילים הרלוונטיות וחזרות רבות עד שנאמר מה שהוא רצה.

נראה קושי בחזרה על משפטים ארוכים וקשיים ככל שהסדרות התארכו- סדרות מספרים למשל הלכו לו די בקלות. אם הקלת"ק היתה אומרת לו את המילים בלי רמזי חלוקה באינטונציה, זה היה מקשה עליו.

 

סלט חולה ורניקה: (להבהרת נקודות)

דגשים שלא דיברנו עליהם, ונראו בסרט-

כאשר נושאי השיחה היו קרובים אליו- שם משפחה, או שמות  ילדים- היתה התקרבות למילות היעד בצורה משמעותית יותר. בשאר השיחה אי אפשר היה להבין על מה מדבר, התוכן היה פגוע מאד. כדי לעורר תגובה, רצוי לדבר על הדברים האלה.

חולים אלה לעיתים יכולים עדיין לקרוא! ראו שהוא קורא את המילה, למרות שלא נראתה הבנה. לעומתו, אצל חולה ברוקה- בקריאת מילים מסויימות, בטוח שהוא מבין אותם.

בנוסף, ראו המון פרסברציות על אותו גירוי: בן עמי, בן עמי עמי, בן עמי...

 

 


אפזיות טרנס-קורטיקליות

עד כה דיברנו על אפזיות פרי-סיליבאניות, הקרובות ללטרל סולקוס (לא באופן מוחלט) שהמאפיין העיקרי של אפזיות אלה הוא החזרה הפגועה.

באפזיות הטרנס-קורטיקליות- חזרה שמורה (תנאי הכרחי).

·        חזרה שמורה

·        פגיעה בקצות האזורים הפריסיליוואיניים- מחוץ לאזור הפריסילביאני.- אזורים אקסטרסילביאני.

·        כאשר יש פגיעה בחיבורים בין הקצוות של האזורים המסופקים על ידי עורקים שונים. למשל- בחיבור בין האזור שמקבל דם מהposterior cerebral artery ומהmiddle cerebral artery, אלא האזורים האקסטרה-סיליביאנים.

·        כאשר יש פגיעה שתבוא לידי ביטוי בקצוות האלה של העורקים (נקודות החפיפה בין אזורי העורקים) יהיה יותר סיכוי לנזק באזורים האלה. מיקום הנזק תלוי בקצות העורק שנפגע. למשל, פגיעה בין הפוסטריור והמידל, תהיה פגיעה באזור האחורי, באונה הטמפורלית.

·        בהתאם לאזור- כך תראה האפזיה. זה מזכיר לנו את ברוקה וורניקה.

·        תתכן גם פגיעה בכל האזור האקסטרסיליביאני- פגיעה באחד מהעורקים המרכזיים- למשל: בinternal carotid artery. הcircle of willis מאפשר הזרמת דם מהצד השני. אבל, לא לכל קצוות העורקים מגיע דם בכמות הדרושה ובמהירות הדרושה. הראשונים שנפגעים הם הקצוות, בהם זרימת הדם פוחתת ראשונה. לכן, איזורי החפיפה של קצוות העורקים לא מספקים כמות דם מספקת.

 

·        האזורים החופפים נקראים- water shed area

 

אפזיה טרנסקורטיקלית מוטורית:

שמות נוספים: אפזיה דינמית- Anterior isolation syndrome

מבחינה נוירואנטומית- נזק פרה-פרונטלית, קדמי ועליון לאזור ברוקה.

כאשר העורקים האלה: MCA (אמצעי)- והACA ׁ(קדמי) נפגעים מתרחשת אפזיה זו.

לעיתים מדובר באזור 6- (קשור להדק הדיבור) ולכן

 

דיבור ספונטני (TMA):

·        דיבור לא שוטף, אגרמטי, פרפזי, טלגרפי

·        אקולליה- לעיתים עונים בשאלה שנשאלו, או חוזרים על מילים

·        קושי בהתחלת דיבור- לעיתים נראה שימוש בתנועות מוטוריות אפילו כדי להתחיל דיבור. הדק הדיבור נפגע (מזכיר סטרטר פגוע). לפעמים גם קשה להם לסיים משפטים. נראה מוזר לעומת האקולליה, שנעשית לא מעט.

·        מוטיזם- ביטוי קיצוני לקושי להתחיל דיבור- כמו אילמות. מופיע בתחילת המחלה.

הבנה:

·        תקינה למעקב אחר שיחה.

·        קשיים בחומר מורכב (מזכיר את ברוקה בנושא זה)

 

חזרה:

·        שמורה- זהו המאפיין הבולט ביותר בהשוואה לקושי הבולט בתחילת דיבור

·        אקולליה- קיימת, למרות בעיות בתחילת דיבור. מפתיע!

שיום:

·        קשיים קלים יחסית

·        נעזרים ברמזים- רמזים קונטקסטואליים ופונמיים.

קריאה:

·        בקול רם- איטית

·        הבנת הנקרא טובה יחסית

כתיבה:

·        פגועה- כתיב גרוע. מזכיר את ברוקה.

 


סימנים נוירולוגיים נלוויים:

·        המיפרזיס

·        נוקשות של גפה עליונה.

·        לא נצפה להמי-אנופסיה (איבוד חצי שדה ראייה בשתי העיניים- נגדי למיקום הנזק) כי הפגיעה היא קדמית! כדי לעשות אבחנה מבדלת- אפשר להזיז חפצים לכוון שדה הראייה הפגוע כדי לראות אם מדובר בהמי-אנופסיה או חוסר הבנה.

 

אפזיה טרנסקורטיקלית סנסורית:

באזור האחורי של המידל-טמפורל ג'יירוס (אזור 37) ויכול לפלוש לאנגולר ג'יירוס (מס' 39) וקצת לאזור 40 אפילו או לחומר הלבן מתחת לקונסטרוקטורות האלה.

עדיין מדובר באזורים אקסטרסילביאנים, רק אזור אחורי יותר.

 

דיבור ספונטאני (TSA)

·        שוטף (מזכיר ורניקה)

·        פרפזיות (סמנטיות ונאולוגיזם)

·        דיבור חלול- empty speech- אין תוכן

 

הבנה: פגועה (כמו בורניקה, אך פחות פגועה).

 

חזרה:

·        טובה- מפתיע. כי אין הבנה טובה. (יכולת חזרה- בניגוד לורניקה!). תמיד צריך לחפש אינפו' על חזרה, כי אז אפשר להחליט אם מדובר בורניקה או טרנסקורטיקלית סנסורית.

·        אקולליה- סממן שמאפיין סוג זה של אפזיה (לעומת ורניקה למשל)

 

שיום: פגוע יותר. גם בורנקיה.

 

קריאה:

·        קריאה בקול רם שמורה חלקית.

·        הבנת הנקרא פגועה- מזכיר ורניקה.

כתיבה: פגועה. (כמו ורניקה- ) בליל כתיבה שוטפת ללא משמעות.

הפרעות נלוות:

·        איבוד תחושה- בגוף באופן כללי.

·        קשיים אפרקסיים

·        הפרעה בשדה הראייה- המי-אנופסיה. (בגלל קרבה לפגיעה באונה האוקסיפיטלית- סיכון לפגיעה בעצב הראייה שעובר באזור ההוא.

אפזיה טרנקורטיקלית מעורבת:

פגיעה גם קדמית וגם אחורית- כמו הwater shed עליו דיברנו קודם.

פגיעה בחיבורים המידל והאנטריור או בין המידל והפוסטריור- ובהתאם הפגיעה.

 

* דיבור ספונטאני: מועט ולרוב אקוללי.

הבנה: פגועה

חזרה: שמורה יותר משאר הדברים (הבנה ודיבור ספונטני) אך גם מוגבלת.

שיום: קושי ניכר.

קריאה: פגועה

כתיבה: פגועה.

סימנים נוירולוגיים: מגוונים ויכולים להשתנות בהתאם למיקום הנזק- שיתוקים, חולשה, הפרעות בשדות ראייה.

 

חזרות- מודל פסיכולינגוויסטי

איך החזרה כזו טובה, אם ההבנה והשיום כאלה גרועים?

לפי המודל הפסיכולינגוויסטי יש מסלולים שונים לחזרה:

  1. מסלול ישיר- לא לקסיקאלי, ומחבר באופן ישיר בין רגע הניתוח של המילה מבחינה אקוסטי (בין הקלט האודיטורי של המילה) ובין הפלט הפונולוגי שלה ללא מעבר בלקסיקון ועיבוד. ניתן להסביר אקולליה. אין צורך בידע לקסיקלי. מסלול זה מאפשר חזרה על מילות תפל.
  2. מסלול לקסיקאלי לא סמנטי- מעקף של המערכת הסמנטית, אבל קיים ידע לקסיקאלי מסוים. אין משמעות למילה, אך האדם יודע אם המילה קיימת בשפה או שזו מילת תפל.
  3. מסלול לקסיקאלי סמנטי- באמצעותו האדם יודע את משמעות המילה בחזרה הזו. זה מסלול אצל אדם שאינו פגוע. אצל חולי אפזיה אין את מסלול זה.

 

סרט: מינה (עם משקפיים וכובע)

אפזיה סנסורית- דיבור יחסית שוטף.

חזרה שמורה- כאשר המשפטים הולכים ומתארכים היה קושי ולכן ההנגנה עוזרת. ההמיספירה הימנית האחראית על ההנגנה ולכן היא עוזרת בפגיעה כזו.

פער בין חזרה להבנה: שיום ודיבור ספונטאני פגום.

ההבנה הייתה קצת פגועה: לא הבינה כשהיה מדובר על משקפיים

ז'רגון: מילים חדשות- נאולוגיזמים.

היו יותר אלמנטים של שטף מאשר לא שטף.

אין סממנים ברורים

 

3 תת קבוצות של אפזיות

 

  1. אפזיה גלובלית

מצב קשה מאד של פגיעה בכל אזורים הפריסילביאניים- פרונטו-טמפורו-פריאטלי. חרדה לאזור הסנסורי, לעומק ואפילו עד לחדרים. חולים רבים מתחילים כך, ואז משתנה התמונה והאפזיה משתפרת גם באופן ספונטאני וגם בזכות טיפול. טיפול אינטנסיבי עוזר מאד ולכן חשוב לא לוותר על אף טיפול!

אתיולוגיה: חסימה של ענף הmiddle cerebral artery- חסימה בענף הראשי שפוגע בכל הצד השמאלי.

 

 

 

הבנה אודיטורית:

·        פגועה מאד

·        Whole body commands/Axial commands- הוראות של הגוף כולו: לקום/ לשבת/ להסתובב/ לשים משקפיים/ להוריד משקפיים.

 

חזרה: בלתי אפשרית כמעט.

מאפשר אבחנה מבדלת בין סוג זה של אפזיה למעורבת.

דיבור: מוגבל ביותר. ביטויים סטריאוטיפים נשארים לעיתים.

קריאה וכתיבה: פגועים ביותר.

סימנים נוירולוגים נלווים: רבים: שיתוקים שונים, הפרעות בתחושה, המיאנופיסה.

מצאו שבהקשרים מסויימים החולים מצליחים להבין ברמה גבוהה. וככל שהחומר קרוב יותר לחיים שלהם הם יראו יותר הבנה. תגובה אָדֶקפָטִית- כאשר מדובר על נושאים קרובים. הסיבה לכך- חלקים בהמיספירה שאינה פגועה (הימנית) עוזרים ביכולות האלה.

 

  1. אפזיה אנומיט- Amnestic aphasia

זהו סינדרום ולא הסימפטום- אנומיה/דיסנומיה (הפרעה בשיום) המשותף לכל החולים האפזים. זה גם לא אמנזיה- הפרעה בזיכרון. לא להתבלבל!

סינדרום שנחשב לאחד מסוגי האפזיות הטרנס-קורטיקליות.

אקסטר-סילביאני באונה הטמפרולית- למטה, קדימה ואחורה. לעיתים, נכנס לאזורים פריאטלים עליונים, או אנגולר ג'יירוס.

נחשבת טרנאס-קורטיקלית כי החזרה שמורה.

 

דיבור ספונטאני:

·        דיבור שוטף

·        דיבור ריקני

·        דיבור סחור סחור- מעקפים בגלל בעיות שיום. נראה קצת ריקני בגלל חוסר הגעה לנקודה. אין כאן ז'רגון כמו ורניקה. (קיים אלמנט של דחף לדבר)

הבנה: לרוב טובה.

חזרה: שמורה.

שיום: פגוע

קריאה: לרוב שמורה.

סימנים נוירולוגיים: אין.

 

 

 


מודלים דו שלביים לשיום

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


מודלים דו שלביים לשיום- Levelt, 1989: Patterson & Shewell, 1987

המודל מראה שאפשר לעשות טעויות שיום בכל שלב במודל:

מודל דו שלביים לשיום-

 שלב סמנטי- הדלקתי את העוגה/ הדלקתי את התנור.

שלב פונולוגי-

השלבים נפרדים זה מזה

השלב הסמנטי קודם לשלב הפונולוגי- קודם עושים עיבוד סמנטי ואז פונולוגי.

עדויות מתהליכי שליפה תקינים ומקשיים בשליפת מילים.

המודל מאפשר לבדוק את המערכת התפישתית. למשל, אפשר לתת לחולה מבחן בו הוא צריך להתאים 2 מילים הקרובות אחת לשניה אסוציאטיבית: דקל ß פירמידות. זה מראה על יכולת תפיסתית טובה.

 

 

אפזיה ז'רגון-

·        יש הרואים סוג זה של אפזיה כסוג חמור יותר של וורניקה.

·        יש כאלה הרואים סוג זה של אפזיה כנבדלת משאר האפזיות- סנדרום בפני עצמו.

·        ז'רגון- סימפטום, הנחלק לסוגים שונים:

o       ז'רגון סמנטי- הבולט בו- דיבור לא ברור תוכנית, אך כולל מילים שקיימות בשפה.

o       ז'רגון פונמי-  חסר משמעות לגמרי, אפילו התבניות הדקדוקיות שלו- אינן מוכרות. קיימת שבירה מוחלטת של פלט המילים, אפילו מבחינה דקדוקית. נדיר.

o       ז'רגון ניאולוגיזטי-  מורכב מניאולוגיזמים יותר מאשר מילים משמעותיות בשפה.

 

 

 

אפיוני נאולוגיזמים:

א.      מתאימים לחוקים הפונולוגיים של השפה

ב.      אינם עקביים

ג.       יותר במילים לא שכיחות

ד.      נשמרים חוקים מורפולוגיים

ה.     נשמרים מאפיינים סופר- סגמנטליים

 

 

פגיעות תת קורטיקליות שמביאות להפרעות שפה,

כיום ידוע, שגם מבנים תת-קורטיקליים מביאים לבעיות דיבור ובשפה. הניסיון לסווג פגיעות תת קורטיקליות פחות מוצלח, אך ברור שסטרוקטורות אלה חשובות בתיהלוך של שפה ודיבור ולכן צריך להתייחס אליהן ולדעת שגם לחולה עם נזק תת-קורטיקלי יהיה סיכויים "טובים" להפרעות שפה ודיבור.

 


המבנים התת-קורטיקליים:

הגרעינים הבזאליים:

·        Caudate nucleuse

·        Putamen

·        Globus palidus

·        Substantia nigra

יש חלוקות שונות, שמתייחסים לגרעינים בקבוצות שונות.

 

בעיות שפתיות יותר שכיחות כאשר יש נזק לתלמוס, ויותר שכיחות כאשר יש נזק לתלמוס השמאלי.

יש כאלה שיגידו שפגיעה בגרעינים הבזאליים לא יביאו לבעיות שפה לרוב, אלא להפרעות מוטוריות בדיבור בלבד.

 

תפקיד התלמוס:

·        צומת חשובה: מבחינת מערכות מוטוריות וסנסוריות. הוא מחבר בין הקורטקס לסטרוקטורות נמוכות יותר ולהיפך.

·        הוא עושה עיבודים מלמעלה למטה ולמטה למעלה: עושה אינטגראציה חשובה בעיבוד תחושות מהסביבה והורדת פקודות מוטוריות.

·        התלמוס מווסת מצב הכרה ועירנות- קשר עם הסביבה וקשב.

·        יש לו גם חלק חשוב מאד בעיבוד הרגשי.

 

אפזיה תלמית:

נזק בתלמוס שמביא להפרעה בשפה ודיבור. התמונה לא אחידה וברורה, אך יש ניסיון בספרות לתאר תמונה כזו.

 

דיבור ספונטאני: הפחתה בכמות, קשיים בשיום, היסוסים

חזרה: לרוב שמורה. (מזכיר אפזיות טראנס-קורטיקליות. גם נזק סב-קורטיקלי יכול לגרום לתמונה של אפזיה טראנס-קורטיקליות).

שיום: קשיים בולטים, פרפזיות ורבליות (של המילה כולה).

הבנה: פגועה (?)- יש חילוקי דעות נושא. יש כאלה שהראו סנדרומים תלמיים שההבנה מאד פגועה, אך יש כאלה שחולקים על כך.

היפופוניה של הקול: קול חלש.

הפסקות בדיבור

קשיי קשב: משפיעים על כל ההתנהגות השפתית שלו.

ישנם ניסיונות לקחת את התלמוס, ולהגיד שלא סתם יש אפזיה תלמית, אלא לפי אזורים ספציפיים בתלמוס- אפשר לסווג הפרעות שונות של שפה ודיבור.

קיימים קשרים מורכבים בין המערכות התת קורטיקליות לקורטקס ושתי המערכות שותפות בתיהלוך של הפקת הדיבור ושל שפה. התלמוס יותר רלוונטי לשפה, והגרעינים הבאזאליים יותר בתחומים המוטוריים של הדיבור.

ייתכן שכשל ראשי קורטיקלי ישפיע על התפקוד התת-קורטיקלי ויגרום לנזק משני בו ולהיפך. לא משנה מה גורם למה- התוצר הוא הפרעה שפתית.

 

הפרעות שפה ודיבור כתוצאה מפגיעה בגרעינים בזאליים:

·        דיבור שוטף עם היסוסים

·        הבנה טובה

·        יתכן קושי בהבנת חומר מורכב

·        המיפרזיס והפרעות תחושה

·        חזרה טובה

·        קשיי היגוי

·        פרוזודייה לקויה

·        קשיי שיום (פרפזיות סמנטיות).

 

סיווג אפזיות תת קורטיקליות

·        קיימים סיווגים שונים של אפזיות תת-קורטיקליות לפי מגוון מבנים:

·        נזק סטריאטלי, נזק של האינטרנל-קפסולה, נזק באינסולה- חלקם עם דיסארטריה, חלקם ללא דיסארטריה.

 


המשך מהשיעור הקודם (בכתב היד)

 

הגדרה של אפרקסיה של הדיבור:

לפי McNeil:

הפרעה מוטורית פונטית בהפקת הדיבור הנגרמת מחוסר יעילות בתרגום התבנית הפונולוגית התקינה לפרמטרים קינמטיים (מוטוריים) הנדרשים לביצוע פעילות מכוונת.

 

לעיתים קשה להחליט האם מדובר בקושי בייצוג פונולוגי או בשלב התכנון (העברה מהייצוג להפקה). המודל הקלאסי כן מבחין בין 2 פגיעות בשלב הפונולוגי או התכנוני.

 

התוצאה: עיוותים בהגייה ובפרוזודיה. לא ניתן ליחס קשיים אלו לחסכים בתפקוד השרירים, לקשיים תפישתיים או שפתיים.

ההבנה היא בסדר וגם הייצוג הפונולוגי של המילה הוא בסדר. זה המודל הקלאסי.

במציאות, חולים שונים מדגימים שילובים שונים של פגיעות בייצוג הפונולוגי והתכנוני.

 

מאפיינים בשגיאות אפרקסיות:

·        יותר החלפות

·        צלילים קשים יותר לעומת פחות קשים- צלילים יותר מורכבים לתכנון. לכל פציינט צליל קשה. (למשל, השורקות קשות יותר לחולים אלה).

·        מיקום הפונמה במילה- מאד משפיע על השגיאות של האפרקסי. לעומתו- לדיסארטרי יש פחות שגיאות כתלות במיקום הפונמה במילה, אלא בכל המילים- נראה שיבושים באותם מקומות. חולה שיראה פעם אחת הגייה נכונה של הגה מסוים ובמקום אחר הגייה לא נכונה, נבין שמדובר באפרקסיה ולא דיסארטריה.

·        אורך מילה

·        גירויים אודיו-ויזואליים­- צריך לעזור להם להפיק את ההגאים על ידי גירויים נוספים: ראיה ושמיעה של דרך הפקת ההגאים (כדאי לא להשתמש במראה כי זה לא עובד).

 

סוגי אפרקסיה לא מילולית:

·        Ideomotor apraxia- חולה שלא מסוגל לבצע תנועה לאחר בקשה מילולית או תאור של התנועה. חפץ מעורר תנועה אוטומטית דווקא כן יעבוד. למשל, כשיראה מסרק יסתרק ללא כל קושי.

·        Idiational apraxia- חולה שלא מסוגל לתכנן רצף של תנועות שנדרש על מנת להשתמש נכון במכשירים. חלק מהתנועה, או המרכיבים הבודדים שלה קיימים, אבל הרצף נפגע.למשל, החולה רוצה להדליק סיגריה. הוא לוקח את הגפרורים ושם אותם בטעות בפה. מדובר על פעולות יותר מסובכות מפעולות בודדות אוטו'.

·        Constructional apraxia- קושי להעתיק צורות ותבניות מדגם. קיים אבחון שכולל העתקת צורות ואם אין הצלחה אפשר להעריך שמדובר באפרקסיה.

לא תמיד זה מגיע עם דיבור, אבל חלק גדול מההמיספירה השמאלית אחראי על תכנון פעולות ולכן הרבה פעמים כן נראה שילוב של אפרקסיה מילולית ואפרקסיה תנועתית.


השלמות

 

הלטרליזציה של התפקוד המוחי:

·        קיימות עדות לכך שההמיספירה השמאלית מתמחה בתפקודים שפתיים מכל מיני מקורות:

o       Sodium amytal test- בשנות ה70 הזריקו אמיטל לנבדקים שמרדימים את ההמיספירה השמאלית. דרך האינטרנל קרוטיד מזריקים את החומר, מרדימים את ההמיספירה שמאלית ובודקים תפקודים שונים. מראים לחולה כפית והוא לוקח אותה ביד שמאל. אך כששואלים אותו מה יש לו ביד הוא לא עונה בכלל (הוא לא יכול להגיד כלום). הוא מצליח לזהות חפצים בהצבעה, אך לא לשיים אותם.

o       Split Brain- חיתוך של הקורפוס קלוזום ומתקבלות 2 המיספירות נפרדות. אצל חולי אפילפסיה חותכים את הקורפוס קלוזום (החיבור בין 2 ההמיספירות) במידות שונות לפי רמת חומרת המחלה. אדם רגיל יקבל אינפורמציה ויזואלית להמיספירה הרלוונטית ויגיד ללא בעיה מה הוא רואה. אצל חולה עם חיתוך קורפוס קלוזום חלקי, נראה קושי והיסוסים בתהליך של להגיד מה הוא רואה. אצל חולה עם קרופוס קלוזום מהיר- יראה חוסר תגובה בגירוי מהצד השני.

 

ניסוי נוסף עם מוח מפוצל: חיתוך מלא של קורפוס קלוזום. נותנים לחולה להתמקד על מילה באמצע המסך (כפית). מצד שמאל מציגים מילה על המסך. המילה מגיעה להמיספירה ימין. החולה ראה, אך לא יכול להגיד שהוא ראה כפית אבל יוכל לזהות בתנאי שנבקש ממנו להצביע זאת ביד שמאל (כי לא עברה אינפו' שפתית בהמיספירה ימין, כי אין מנגנוני עיבוד שפה כמו בהמיספירה השמאלית, שנשארה מנותקת משדה הראייה הימנ, שקלט את המילה בצד שמאל.

 

ניסוי נוסף: חולה ללא קורפוס קלוזום. מציגים לו חצי תמונה גבר, חצי תמונה אישה. מבקשים ממנו להתמקד באמצע ואז כל צד קולט ההמיספירה השמאלית (שדה ראייה ימני). הפציינט יגיד לזהות מה הוא רואה: אישה/גבר. הוא יגיד שהוא רואה "גבר" ואם הוא יצטרך לזהות פיזית הוא יגיד "אשה".

 

o       שדה ראייה ימני מיוצג בצד אחד (מראים לעין אחת) ורואים את העיבוד על ידי המוח. נראה שקיימת העדפה של ההמיספירה השמאלית לחומר שפתי. אבל זה לא אומר שלהמיספירה הימנית אין יכולות עיבוד חומר שפתי.

o       שמיעה דיכוטית- חומר שמיעתי להמיס' השמאלית (לכל צד- אוזן ימין/שמאל) ובדיקת העיבוד בהמיפסירה שמאל ולהיפך. ניתן לבודד את ההמיספירה הדומיננטית גם כאן.

o       חולים אפזים- מראים לנו שאכן, רוב האנשים בעלי שליטה שפתית בהמיספירה שמאל.

·        לפי הממצאים בספרות ראו שכל המיספריה פועלת כך:

o       שמאלית- בבסיסה היא סריאלית, ומעבדת חומר ברצף. היא מיומנת בעיבוד סריאלי ולכן היא תהיה מאד מיוחדת ומאד ספציפית בכל מיני יכולות שפתיות כמו פונולוגיה, מורפו, תחביר, טעם (פרוזודיה) וכו'.

o       ימנית- בסגנון פעילותה, היא יותר גלובלית ומעברת גירויים בצורה יותר גלובלית (גשטלטית). נראה כשלים שפתיים אצל פגועי המיספירה ימנית, אך מסוגים שונים: למשל, עיבוד הומור, ציניות, שיח, קוהרנטיות שיח, מאפיינים פראגמטיים

 

ידיות ודומיננטיות מוחית

·        97% בעלי דומיננטיות מוחית שמאלית (גם מבחינה שפתית)

·        93% בעלי ידיות ימנית

o       99% מהימנים הם בעלי דומיננטיות מוחית שמאלית

o       1% מהימניים בעלי דומיננטיות מוחית בילטרלית.

o       0.005% מהימנים בעלי דומיננטיות מוחית ימינת.

·        מבין השמאליים בידיות:

o       63% בעלי דומיננטיות שמאלית לשפה.

o       13% בעלי דומיננטיות ימנית לשפה.

o       24% ללא דומיננטיות מוחלטת

·        לסיכום- רוב האוכלוסיה היא בעלת דומיננטיות שמאלית לשפה.

 

 

FMRI של חולה אחרי שבץ מוחי מראה ורניקה לעומת מבוגר רגיל באותו גיל.

(FMRI נעשה במחקרים בודדים, יקר, מסובך ובעייתי ולכן לא נעשה על מסות של נבדקים.)

אצל האדם הבריא- נראתה פעילות שפתית בעיקר בהמיספירה שמאלית ואצל האדם החולה- נראתה פעילות שפתית בשתי ההמיספירות. זה איזשהו ביטוי לפיצוי על החוסרים בשפה בצד הרגיל. פעילות בהמיספירה הנגדית לדומיננטית מעידה על החלמה וכאשר בודקים את החולים בשלבים יותר מתקדמים בהחלמה רואים פעילות מוגברת באוזרים שמסביב לאזורי הפגיעה באותו צד. לא תמיד זה דגם ההבראה, אך יש כיוון חקירה בנושא זה. ייתכן שטיפול עוזר לשיקום ההמיספירה הפגועה.

 

קליפת המוח

·        אחראי לתפקודים הקוגנטיביים

·        שוני היסטולוגי במבנה התאים- הבסיס לאזורי ברודמן.

·        מה קורה מבחינה תפקודית?

·        אזור ראשוני- ראייתי, שמיעתי מוטורי, תחושתי

o       בכל אזור כזה יש מפה של העולם

o       ראייתי- מיקום לפי הרטינה

o       שמיעתי- תדירויות ואולי עוצמות. כך העולם משתקף במח מבחינה בסיסית.

o       תחושתי- מפת הגוף

·        אזור שניוני- אזורי עיבוד המקיפים את האזורים הראשונים. עדיין ספציפיים לגירויים.

·        אזור שלישוני- משלבים גירויים שונים (מחברים אינפורמציה ויזואלית, מוטורית, אודיטורית).

·        כאשר החלו להתבונן על התפקוד (קרי באמצעות אלקטרודות) מצאו כי היחידה התפקודית הבסיסית במוח היא תא גלילי. בכל גליל 6 השכבות של הקורטקס.

·        לכל גליל- תפקוד ספציפי אחד. (לדוגמה- גליל ראייתי- יגיב לצורה מסויימת ולא לצורה אחרת). המשמעות של אזורי ברודמן- אם ניתן גירוי באזור מסוים- נקבל תחושה באזור הזה וגלילים יגיבו לגירויים שונים. בהמשך הבינו שזה לא בדיוק ככה ומפת הגלילים היא לא כל כך קבועה. לקחו קופים וגילו שאם מלמדים אותם לעשות פעולה חדשה, כל האזור משתנה ועובר שינוי תפקודי. הגלילים האלה לא קבועים, אלא משתנים כל הזמן!

·        כך גם מפת ברודמן- נוטה לשינויים.

·        השלכות- אם מתאמנים במשהו אחד המפה המוחית נראית שונה מאדם שהתאמן במשהו אחר. מכאן, שגם התנסות וגם פעילות מכתיבות איך תראה המפה המוחית!!!

·        לסיכום- המפה המוחית משנה! למידה וניסיון משנים אותה. זהו הבסיס לטיפול.

 


תזכורות:

אזורי ברודמן:

 

תזכורת מספרים שרלוונטיים לקורס:

אזור 22- ורניקה קלאסי. החלק האחורי עליון של הסופריור טמפורל ג'יירוס

אזור 41,42- אזורים אודיטורים ראשונים סמוכים אליו.

אזור 39- Angular gyrus

אזור 40- supramarginal gyrus

44, 45- אזור ברוקה

6- הדק הדיבור- באונה הפרונטלית

 

 

 

 

 

 

 

המעגל על שם ויליס:

 

ACA- Anterior Cerebral Artery- מוביל למשטח המדיאלי בין ההמיספרות

MCA- Middle Cerebral Artery- מוביל למשטח הלטרלי של ההמיספירות

PCA- Posterior Cerebral Artery-  מוביל למשטח התחתון של ההמיספרות והאוקסיפיטלי.